Sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência, a Justiça tem determinado que o plano de saúde custeie o tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT)
Mesmo estando fora do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), todo o plano de saúde deve custear a Eletroconvulsoterapia.
E este é o entendimento que tem prevalecido na Justiça em ações judicais movidas por nosso escritório de advocacia em favor de pacientes, que necessitam desse tratamento no âmbito da Psiquiatria.
Tanto a eletroconvulsoterapia (ECT) quanto a estimulação magnética transcraniana (EMT) têm sido constantemente judicializada por nós e a Justiça tem determinado aos planos de saúde o fornecimento destes tratamentos fora do rol da ANS. (COLOCAR LINK PARA EMT)
A Eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento indicado para alguns tipos de depressão mais graves, por exemplo, ou mesmo em casos mais agudos de transtorno bipolar.
Normalmnete, a ECT é utilizada em casos de doença refratária, ou seja, quando as medicações utilizadas não surtiram efeito ou quando há excesso de efeitos colaterais.
Outras circunstâncias incluem gestação (pois muitas medicações podem fazer mal para o embrião/feto), ou quando há algum tipo de risco iminente para o paciente (ideação suicida, por exemplo).
Contudo, os planos de saúde têm se recusado a custear a Eletroconvulsoterapia alegando que este procedimento não está no rol de procedimentos da ANS.
Destacamos algumas questões recorrentes, que a Dra. Letícia Reis – especialista em Ações contra Plano de Saúde, esclarece:
Todos ao planos de saúde devem cobrir o tratamento com Eletroconvulsoterapia?
Sim. O direito à Eletroconvulsoterapia foi garantido pela lei e todo e qualquer plano de saúde que tenha cobertura de tratamento Ambulatorial deve pagar o tratamento quando for indicado por um médico.
Não importa se o plano de saúde é pequeno ou grande, se é básico ou executivo, se é individual, coletivo ou empresarial, todos devem fornecer o tratamento.
Portanto, se na carteira do plano de saúde consta que você tem um plano com atendimento “Ambulatorial”, por exemplo, já basta para que você tenha direito ao tratamento.
Tem prazo de carência para conseguir a Eletroconvulsoterapia pelo plano de saúde?
Se você entrou no plano de saúde e informou a existência de uma doença preexistente, neste caso, o prazo de carência será de 24 meses.
Doença preexistente é aquela que o paciente já sabia existir antes da contratação do plano de saúde.
Porém, se você não declarou a existência prévia da doença preexistente, como regra geral o prazo de carência será de 06 meses, salvo situação de urgência ou emergência, quando é possível até quebrar a carência.
Tome muito cuidado ao solicitar ao plano de saúde o tratamento de eletroconvulsoterapia se você já sabia da existência da doença, mas não declarou na hora de entrar no contrato.
Lembre-se que planos de saúde empresariais com mais de 30 vidas não têm carência e que se o plano de saúde não pediu que você preenchesse a declaração de saúde, também não poderá agora exigir de você qualquer carência.
Em que casos o plano de saúde deve fornecer a Eletroconvulsoterapia?
Isto quem definirá é o médico de confiança do paciente.
Havendo indicação médica justificada em relatório clínico, o plano de saúde não pode recusar o tratamento médico. E isto é o que tem sido definido pela Justiça.
A indicação do procedimento compete ao médico, não ao plano de saúde.
Portanto, não importa qual é a doença que você possui, mas claro, quanto melhor explicado no relatório médico a necessidade do tratamento de eletroconvulsoterapia ao seu caso, melhor.
O procedimento de Eletroconvulsoterapia está no rol da ANS?
Não, mas essa não é uma necessidade obrigatória para que o paciente tenha direito à Eletroconvulsoterapia.
Já existe entendimento pacificado no judiciário, de que o rol da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear, e não tudo o que o plano de saúde deve cobrir.
Portanto, mesmo fora do rol, você pode conseguir na Justiça este direito.
Pois a lei se sobrepõe ao rol de procedimentos da ANS e, bem por isto, que a Justiça tem confirmado que os planos de saúde devem custear a eletroconvulsoterapia.
Há casos na Justiça em que o plano de saúde foi condenado a pagar Eletroconvulsoterapia?
Há sim. Muitos casos, inclusive. Há jurisprudência favorável aos pacientes que precisam de eletroconvulsoterapia.
Em inúmeros processos do nosso escritório, a Justiça determinou em processo judicial, a cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia.
Quais documentos preciso ter em mãos para que meu plano de saúde pague a Eletroconvulsoterapia?
Tenha um bom relatorio médico indicando a necessidade do procedimento de Eletroconvulsoterapia, mais a negativa do plano de saúde, que tem obrigação de lhe fornecer isto por escrito.
Quanto ao relatório médico, é importante que tenha todo o seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê a eletroconvulsoterapia é indicada a você. Confira, a seguir, um exemplo de relatório médico para ação contra plano de saúde:
Note que este é apenas um modelo, sendo de responsabilidade do médico que o acompanha descrever o porquê você necessita da eletroconvulsoterapia.
Você tem direito de exigir a negativa por escrito e eles são obrigados a lhe fornecer. No limite, anote número de protocolo de atendimento, nome do atendente, hora, mas peça sempre a negativa por escrito.
A ação judicial para determinar a cobertura é demorada?
Não necessariamente.
Nestes casos onde é urgente iniciar o tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar).
Desse modo, é possível ao paciente conseguir rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o tratamento.
A liminar costuma ser analisada pela Justiça em pouco tempo, não raramente em 48 horas, por exemplo, podendo levar até 05 dias em cidades mais afastadas das capitais. Este é um prazo médio.
A ação prossegue após a análise da liminar pelo juiz, mas sendo concedida a ordem, o paciente poderá iniciar o tratamento enquanto tramita a ação judicial.
Para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, sugerimos que veja o vídeo abaixo:
Esse tipo de ação é “causa ganha”?
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
E se eu pagar o tratamento, como conseguir reembolso da Eletroconvulsoterapia pelo plano de saúde?
Provavelmente, conseguirá apenas na Justiça.
Veja, não existe nenhum problema em você pedir o reembolso ao plano de saúde e esgotar todas as instâncias administrativas. Tudo bem.
Contudo, como a eletroconvulsoterapia não está no rol da ANS, provavelmente apenas movendo uma ação judicial para buscar o reembolso dos valores é que você irá conseguir recuperar tudo o que foi pago.
Neste caso, tenha em mãos a prescrição médica, a recusa da eletroconvulsoterapia ou a recusa de reembolso, e procure um advogado especialista em plano de saúde.
Para a ação de rembolso não há pedido de liminar e, desta forma, pode demorar alguns meses para que você consiga o reembolso. Talvez demore anos.
Portanto, veja sempre a possibilidade de procurar um advogado antes, a fim de mover a ação judicial com pedido de liminar, como informamos neste texto.
A ação judicial para que o plano de saúde forneça a Eletroconvulsoterapia vale só para uma sessão?
A ação poderá deixar autorizado o tratamento com Eletroconvulsoterapia para sempre neste plano de saúde, bastando que haja prescrição médica.
Portanto, a liberação vale para a quantidade de sessões recomendadas pelo médico, podendo ser alterada ou reiniciada pelo profissional sem necessidade de nova ação judicial.
Procure sempre um advogado especialista na área do Direito à Saúde e que tenha experiência em mover ação contra plano de saúde para liberar tratamentos como a Eletroconvulsoterapia.
É importante que o profissional saiba manejar as regras e acompanhe o processo do início ao fim, não se contentando com a liminar, mas de forma a buscar que o tratamento de Eletroconvulsoterapia seja liberado para sempre.
Todos os planos de saúde devem observar as regras da eletroconvulsoterapia citadas no texto?
Sim. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
